Приложение N 5. Заявление о возврате путевки

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные организации

Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление о возврате путевки

Я,

,

фамилия, имя, отчество

возвращаю путевку N

,

в

,

наименование санаторно-курортной организации, адрес места нахождения

период заезда

20

года по причине

причина возврата путевки

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская