Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные организации

Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки в санаторно-курортную организацию

в

20

года

желаемый сезон и период оздоровления

с заболеванием

наименование заболевания

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь оформить санаторно-курортную карту. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок в санаторно-курортные организации. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.

К заявлению прилагаю:

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Заявление и документы приняты

20

г.

Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления:

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления и документов

Подпись должностного лица управления

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская