Приложение N 4. Расписка заявителя о получении путевки

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
при наличии медицинских показаний
путевок в санаторно-курортные организации

Расписка заявителя о получении путевки

Я,

фамилия, имя, отчество

проживающий(ая) по адресу:

,

паспорт

серия, номер, кем выдан, дата выдачи

"

"

20

года получил(а) путевку N

в

,

наименование санаторно-курортной организации, адрес места нахождения

срок заезда

20

года.

В случае возврата путевки обязуюсь в течение суток в письменном виде уведомить

наименование управления

о причине возврата путевки.

В течение 5 рабочих дней после окончания срока пребывания в санаторно-курортной организации

обязуюсь вернуть отрывной (обратный) талон к путевке в

наименование управления

Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок. Мне разъяснено, что в случае установления факта представления мною заведомо недостоверных сведений, документов я обязан(а)