Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оплате проезда лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
к месту лечения в санаторно-курортные
организации при наличии медицинских
показаний и обратно

Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество

заявителя зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу оплатить мне проезд к месту лечения в санаторно-курортную организацию

и обратно

наименование санаторно-курортной организации

в размере

рублей.

указывается сумма прописью

Указанные средства прошу перечислить на банковский счет N

, открытый в

наименование банка

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученные мною денежные средства обязуюсь возместить в полном объеме. Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных. К заявлению прилагаю следующие документы:

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Заявление и документы приняты

20

г.

Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления:

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Ф.И.О. заявителя

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления и документов

Подпись должностного лица управления

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.Н. Добровольская