Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата уведомления на материнский (семейный) капитал

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Порядок выдачи уведомления
на материнский (семейный) капитал"

Заявление о выдаче дубликата уведомления на материнский (семейный) капитал
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Дата рождения
	(число, месяц, год)
2. Место рождения
	(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность
			(наименование, номер и
серия документа, кем и когда выдан)
Прошу выдать мне дубликат уведомления на материнский (семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с
(указываются причины порчи или утраты уведомления)
уведомления на материнский (семейный) капитал, выданного " _______ " _____________ 20 ______ г.
на основании решения
		(наименование управления социальной защиты населения)
от " _____ " __________ 20___ г. N ______
(указывается дата и номер решения)
				(дата)		(подпись заявителя)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева