Приложение N 2. Заявление о выдаче уведомления на материнский (семейный) капитал

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Порядок выдачи уведомления
на материнский (семейный) капитал"

Заявление о выдаче уведомления на материнский (семейный) капитал

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству

(гражданка (гражданин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

8. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(почтовый адрес места жительства, телефон)

9. Дата рождения

(число, месяц, год)

10. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

13. Сведения о детях (по очередности рождения(усыновления):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

Прошу выдать мне уведомление на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)

(нужное подчеркнуть) ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Уведомление на материнский (семейный) капитал ранее

(не выдавалось, выдавалось - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления и подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева