Приложение N 12. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

Приложение N 12
к Порядку предоставления детям,
местом жительства которых
является Краснодарский край,
путевок (курсовок) в организации отдыха детей
и их оздоровления

Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

"

"

20

г.

наименование населенного пункта

В соответствии с

реквизиты документа, которым образована комиссия

комиссия в составе:

1.

должность, Ф.И.О.

2.

должность, Ф.И.О.

3.

должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что

Ф.И.О. заявителя

утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) N

для ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

фактически пребывавшего в

наименование организации отдыха детей и их оздоровления

в период с

по

20 ____ года

Приложение: справка организации отдыха детей и их оздоровления, подтверждающая факт оказанных услуг ребенку по путевке (курсовке) с указанием фактического срока пребывания ребенка на 1 л.

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

Исполняющий обязанности начальника управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова