Приложение N 2. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по включению в список детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц, из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц относившихся к
категории детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, подлежащих
обеспечению жилыми помещениями

Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Я,

,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу:

(адрес по месту регистрации заявителя с указанием индекса)

(адрес фактического места проживания заявителя с указанием индекса,

Паспорт

N

выдан

(дата выдачи, кем выдан)

Телефон

Прошу включить меня/ моего (мою) подопечного (ую)

(фамилия, имя, отчество подопечного (ой) полностью)

проживающий (ая) по адресу:

(адрес по месту регистрации заявителя с указанием индекса)

(адрес фактического места проживания заявителя с указанием индекса,

Паспорт (свидетельство о рождении)

N

выдан

,дата выдачи, кем выдан)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями, по следующим основаниям

(указать основания)

в том числе в связи с принятием в отношении меня решения от

N об установления факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении. Подтверждаю отсутствие (наличие) у меня и членов моей семьи/ моего

(нужное подчеркнуть)

(моей) подопечного жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участков), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации и сделок с ними в настоящее время и время, предшествующее подаче заявления о включении в список.

Жилое помещение прошу предоставить в

.

(указать наименование населенного пункта)

Я согласен в случае получения жилого помещения, предоставляемого по договору найма специализированного жилищного фонда, на исключение из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями. Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий или при возникновении иных обстоятельств, при которых жилые помещения специализированного жилищного фонда не предоставляются, обязуюсь проинформировать не позднее 15 календарных дней со дня возникновения таких изменений. К заявлению прилагаю следующие документы:

N

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) моих персональных данных. Настоящее согласие также распространяется на персональные данные моего (моей) подопечного (ой).

"

"

20

г.

(Ф.И.О.)

Подпись заявителя

Заместитель министра труда и социального развития Краснодарского края

В.А. Игнатенко