Приложение N 4. Расписка получателя уведомления

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 мая 2017 г. N 578 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку предоставления
уведомлений на прохождение социальной
реабилитации и ресоциализации на
территории Краснодарского края лицам,
осуществляющим незаконное потребление
наркотических средств или
психотропных веществ
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

Форма

Расписка
получателя уведомления

Я, _________________________________________________________________

                           фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________ ,

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

             серия, номер, кем выдан, дата выдачи

"___"_______20__года (по поручению заявителя ____________________)

____________________________________________________________________

                     указать Ф.И.О. заявителя

получил (а) уведомление на прохождение социальной реабилитации и

ресоциализации лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических

средств или психотропных веществ и прошедших лечение от наркомании в

организацию, имеющую право на получение субсидии в Краснодарском крае

N ___________ от ________________ в ______________________________ .

  наименование организации социальной реабилитации лиц, адрес места

                            нахождения

срок заезда ______________________________________ 20 ____ года.

После окончания срока пребывания в реабилитационной организации

обязуюсь (довести до сведения заявителя) заполнить отчет о прохождении

социальной реабилитации и ресоциализации в организации.

Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а)

уведомление на прохождение социальной реабилитации и ресоциализации

в организациях Краснодарского края.

                                          "____"______20__года

                                        ___________________________

                                        подпись расшифровка подписи

Начальник отдела по социальной защите семьи, материнства, детства

В.Н. Голыба