Приложение N 5. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 30 августа 2016 г. N 1074 настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального
обслуживания при временном проживании
пожилым гражданам, инвалидам, лицам без
определенного места жительства и занятий

Акт о предоставлении срочных социальных услуг

от

20

г. N

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице

(должность, ФИО уполномоченного представителя Поставщика)

, действующий на основании

,

(основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и

(ФИО гражданина)

, именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг",

документ, удостоверяющий личность

(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

, проживающий по адресу:

(указывается адрес места жительства)

в лице

(ФИО гражданина)

, именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг",

документ, удостоверяющий личность

(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

, проживающий по адресу:

(указывается адрес места жительства)

в лице

(ФИО представителя Получателя социальных услуг)

, действующего на основании

(основание правомочия: решение суда и др.)

,

документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя

социальных услуг

(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)

проживающего по адресу:

,

(указывается адрес места жительства)

с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги

N п/п

Наименование срочной социальной услуги

Сроки предоставления

Дата предоставления

Условия предоставления

Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок. Претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг не имею.

Получатель социальных услуг:

Поставщик:

М.П.

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)