Приложение N 2. Заявление - согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных (в том числе биометрических), получение и передачу (в том числе и трансграничную) персональных данных третьей стороне

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 12 июля 2016 г. N 852 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального
обслуживания гражданам пожилого возраста
и инвалидам, в том числе детям-инвалидам,
частично или полностью утратившим
способность либо возможность осуществлять
самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
обеспечивать основные жизненные потребности
в силу заболевания, травмы, возраста или
наличия инвалидности, нуждающимся
в постоянном уходе
(с изменениями от 12 июля 2016 г.)

				Руководителю управления социальной защиты населения министерства труда и социального развития Краснодарского края
				в
				наименование муниципального образования
Заявление - согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных (в том числе биометрических), получение и передачу (в том числе и трансграничную) персональных данных третьей стороне
Я,				,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие управлению социальной защиты населения министерства труда и социального развития Краснодарского края в
наименование муниципального образования
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и данных моего подопечного
,
(фамилия, имя, отчество подопечного - указываются полностью)
и использование, передачу третьей стороне с существенным условием обеспечения конфиденциальности передаваемых: сведений, в том числе передачу, данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью оформления в стационарную организацию социального обслуживания или организации деятельности по опеке и попечительству, осуществления надзора за деятельностью законного представителя и контроля за сохранностью имущества гражданина, находящегося под опекой (попечительством) (нужное подчеркнуть).
Сведения о подопечном
		(фамилия, имя, отчество - указываются полностью)
1. Дата рождения
	(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность
				(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства
(почтовый адрес)
4. Адрес фактического проживания
				(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
Сведения о законном представителе:
(фамилия, имя, отчество - указываются полностью)
1. Дата рождения законного представителя
				(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена), (нужное подчеркнуть) Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Дата						(подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Принял
(дата приема заявления)					(подпись специалиста)

Начальник отдела организации деятельности домов-интернатов

Т.Н. Талькова