Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание граждан
нуждающимися в жилых
помещениях (улучшении
жилищных условий),
утвержденному постановлением
администрации муниципального
образования Тихорецкий район
от 20 января 2016 г. N 22

Главе муниципального

образования Тихорецкий район

от

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Прошу признать меня:

1) нуждающимся в жилом помещении;

2) нуждающимся в улучшении жилищных условий в рамках ФЦП "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года

(нужное подчеркнуть)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

Я (и вышеуказанные члены моей семьи) даю (даем) согласие администрации муниципального образования Тихорецкий район на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Подтверждаем достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах. К заявлению прилагаются следующие документы (указывается наименование и реквизиты документа):

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

.

должность

(Ф.И.О.)

(подпись, дата, время)

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О. Чебаненко