Приложение N 3. Форма заявления законных представителей несовершеннолетнего (родителей, опекунов, приемных родителей, патронатных воспитателей) в возрасте до 14 лет, желающих изменить имя и (или) фамилию ребенка, не достигшего возраста 14 лет

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии ребенка

В орган опеки и попечительства

от

(Ф.И.О. заявителя)

тел.:

Заявление

Я,

(ФИО заявителя)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)

Адрес (по месту пребывания)

не возражаю, чтобы гражданин (гражданка)

Изменил (ла) имя и (или) фамилию моему(ей) несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери)

,

(Ф.И.О. не достигшего возраста 14 лет)

года рождения, на имя и (или) фамилию

(указать новое имя (фамилию)

Я

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

"

"

20

г.

(

)

Подпись гражданина (ки)

подтверждаю.

(Ф.И.О. заявителя)

Должностное лицо органа опеки и попечительства

(Ф.И.О., подпись)

Работник МКУ "МФЦ"

(ФИО, подпись работника)

Начальник управления по работе с несовершеннолетними, опеке и попечительства

Н.И. Агафонова