Приложение. Форма заявки на участие в конкурсе

Приложение
к Положению о ежегодном конкурсе
городских и районных средств
массовой информации по освещению
работы предприятий реального сектора
экономики, деятельности органов местного
самоуправления в Краснодарском крае
и органов государственной власти
Краснодарского края

                                 Заявка

                          на участие в конкурсе

     1. _________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

           (полное наименование средства массовой информации)

 находящегося по адресу: ________________________________________________

 Руководитель: __________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя)

     2. Номинация, в которой осуществляется выдвижение работ на участие в

 конкурсе (название номинации в соответствии  с  Положением  о  ежегодном

 конкурсе  городских  и районных средств массовой информации по освещению

 работы предприятий реального  сектора  экономики,  деятельности  органов

 местного  самоуправления  в Краснодарском крае и органов государственной

 власти Краснодарского края)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     3. Выдвигается на участие в конкурсе:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (название редакции СМИ или Ф.И.О. автора, подавшего заявку, адрес

                          и контактный телефон)

     4. Краткая информация о публикациях, теле- и радиопередачах:

N п/п	Название статьи, программы	Дата опубликования, выхода в эфир
---	-----------------------------------------------	-------------------

 Дата _____________    ________________________     ___________________

                       подпись руководителя СМИ     расшифровка подписи