Приложение N 4. Заявление на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (для физического лица)

Приложение N 4
к приказу начальника управления
потребительского рынка и услуг
Краснодарского края
от 3 июня 2002 г. N 50

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              на получение лицензии (для физического лица)

 Заявитель _____________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

 паспорт серия ___________ N ____________ выданный "___" ____________ г.

 _______________________________________________________, проживающий по

                        (кем выдан)

 адресу: _______________________________________________________________

 ______________________________________________ телефон _______________,

 зарегистрированный в __________________________________________________

 регистрационное свидетельство N _____ от "___" _______ г., ИНН ________

 просит выдать лицензию на осуществление _______________________________

 _______________________________________________________________________

                     (наименование вида деятельности)

 на территории _________________________________________________________

 на срок _______________________________________________________________

 С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,  правилами

 и  положениями,  регулирующими осуществление данного вида деятельности,

 ознакомлен и обязуюсь выполнить.

 Перечень прилагаемых к заявлению документов:

 1. ____________________________________________________________________

 2. ____________________________________________________________________

 3. ____________________________________________________________________

 4. ____________________________________________________________________

 5. ____________________________________________________________________

 6. ____________________________________________________________________

 7. ____________________________________________________________________

 8. ____________________________________________________________________

 9. ____________________________________________________________________

 Итого материалов на _____ листах.

 Материалы сданы                                       Материалы приняты

 _____________________                               ___________________

  (подпись заявителя)                                (Ф.И.О., должность,

                                                     подпись принявшего)

Заместитель начальника управления,

начальник организационно-правового отдела

Н.А. Антониади