Приложение 3. Форма подписного листа для сбора подписей в поддержку выдвижения гражданина кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления (на должность главы муниципального образования) в порядке самовыдвижения

Приложение 3
к Закону Краснодарского края "О выборах
депутатов представительных органов местного
самоуправления и глав муниципальных
образований в Краснодарском крае"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                        выборы депутатов (главы)

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления

                       или наименование должности)

                                                      "___" __________ г.

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в де-

путаты (кандидатом на должность главы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления

                       или наименование должности)

по _______________________________________________  избирательному округу

          (название избирательного округа)

N _________ *

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ______________________________, работающего _________________

             (число, месяц и год рождения)

________________________________________________________________________,

       (основное место работы или службы, должность (род занятий))

проживающего в __________________________________________________________

               (указывается район, город, населенный пункт, наименование

_________________________________________________________________________

                     субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и ме- сяц рожде- ния)	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номера дома, квартиры)	Серия, номер и дата вы- дачи пас- порта или докумен- та, заме- няющего паспорт гражда- нина	Дата внесе- ния подпи- си из- бира- теля	Подпись избира- теля
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
7

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и дата

  выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, лица,

          собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

                      (заполняется собственноручно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидат в депутаты (кандидат на должность главы):

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

* Данные по избирательному округу указываются только в подписных листах кандидатов в депутаты представительных органов местного самоуправления.

Примечание.

Если у кандидата имеется неснятая или непогашенная судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства. Сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и о его статусе в нем указываются, если эти данные указаны им в заявлении о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим образом. Сведения о судимости и гражданстве иностранного государства, а также о принадлежности к общественному объединению указываются в верхней части подписного листа перед данными об избирателях, ставящих свои подписи в поддержку данного кандидата.