Приложение N 6. Форма расписки

Приложение N 6
к Порядку организации отдыха детей,
проживающих в Краснодарском крае,
в загородных стационарных детских
оздоровительных лагерях, сезонных
туристических, в том числе палаточных
лагерях на стационарной базе,
специализирующихся на организации
и проведении многодневных пеших
и комбинированных плановых туристских
маршрутов, утвержденному приказом
департамента семейной политики
Краснодарского края
от 19 мая 2010 года N 146

                                                  РАСПИСКА

     Я, ___________________________________________________________________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________,

паспорт ____________________________________________________________________________________________________

                                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

"___" ___________________20___ года по поручению ___________________________________________________________

                                                            (указывается Ф.И.О. Заявителя)

_______________________________________________________________________ получил(а) Путевку N _______________

в __________________________________________________________________________________________________________

                (указывается наименование Загородного лагеря, адрес его места нахождения)

___________________________________________________________________________________________________________,

срок заезда _______________________________20___ года.

     Я проинформирован(а) о том, что:

     1) что  по  прибытии  в  Загородный лагерь необходимо предъявить: путевку, медицинскую справку по форме

079/у, копию документа, удостоверяющего  личность  ребенка,  полис  обязательного  медицинского  страхования

ребенка, справку об эпидемиологическом окружении.

     2) в случае возврата Путевки необходимо в течение суток в письменном виде уведомить      ______________

                                                                                           (наименование

_______________________________ о причине возврата Путевки;

    уполномоченного органа)

     3) после окончания оздоровительных мероприятий необходимо вернуть в срок до "___" _____________ 20__ г.

отрывной (обратный) талон к Путевке в ______________________________________________________________________

                                                     (наименование уполномоченного органа)

     Указанную выше информацию обязуюсь довести до сведения Заявителя.

"__" _____________ 20___ г.            ________________        ________________________

                                           (подпись)            (расшифровка подписи)