Приложение N 9. Акт об утраченном отрывном (обратном) талоне к Путевке

Приложение N 9
к Порядку организации оздоровления
детей, проживающих в Краснодарском
крае, в санаториях, в том числе детских
и для детей с родителями, санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
утвержденному приказом департамента
семейной политики Краснодарского края
от 19 мая 2010 года N 146

                                                  АКТ

                           об утраченном отрывном (обратном) талоне к Путевке

_______________________________________________                                      "__" __________ 20__ г.

 (указывается наименование населенного пункта)

     Настоящий акт составлен комиссией, назначенной (образованной) _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ в составе:

   (указываются реквизиты документа (наименование, дата, номер), которым образована комиссия)

     1. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     2. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     3. ____________________________________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения))

     в том, что ____________________________________________________________________________________________

                                             (указывается Ф.И.О. Заявителя)

в установленный срок не представлен отрывной (обратный) талон к Путевке N __________________________________

в _________________________________________________________________________________________________________,

                              (указывается наименование санаторного учреждения)

стоимостью ________________________________________________________________________________________  рублей,

                                       (сумма указывается прописью)

в связи с чем считается утраченным с даты составления настоящего акта.

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

                                      _____________       ________________________

                                        (подпись)           (расшифровка подписи)

___________________________

     *Количество членов комиссии должно быть не менее трех человек.