Приложение N 1. Форма акта об измерении весовых параметров транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения, находящимся в государственной собственности Краснодарского края

Приложение N 1

Утвержден
постановлением главы администрации
(губернатора) Краснодарского края
от 20 сентября 2010 г. N 787

                                  АКТ

          об измерении весовых параметров транспортных средств,

  осуществляющих перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам

        регионального или межмуниципального значения, находящимся

           в государственной собственности Краснодарского края

Дата ________                                               Время _______

     1. Наименование,  дислокация  и   принадлежность   пункта   весового

контроля

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Уполномоченное лицо, Ф.И.О., должность

_________________________________________________________________________

     3. Характер превышения допустимых нагрузок

_________________________________________________________________________

     4. Марка, модель и регистрационный номер транспортного средства:

тягач _____________________________________ гос. N ______________________

прицеп (полуприцеп) _______________________ гос. N ______________________

     Место учета транспортного средства _________________________________

     5. Принадлежность  транспортного  средства  (наименование  и   адрес

организации,   осуществляющей  перевозку,  номер  путевого  листа,  номер

свидетельства о регистрации АТС) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Характеристика груза ____________________________________________

     7. Маршрут движения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Сведения  о  водителе  (Ф.И.О.,  год  рождения,  N  водительского

удостоверения, адрес проживания) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Полная масса:

     допустимая, т ______________________________________________________

     фактическая, т _____________________________________________________

     10. Расстояние между осями, м ______________________________________

     11. Осевые нагрузки:

     допустимые, т ______________________________________________________

     фактические, т _____________________________________________________

     12. Водитель _____________________________ (подпись) _______________

     13. Уполномоченное лицо ______________________ (подпись) ___________

М.П.

Руководитель управления автомобильных дорог Краснодарского края

В.А. Жуков