Приложение N 10. Форма заявления об изменении состава семьи

Приложение N 10

Утверждено
постановлением главы
администрации Краснодарского края
от 3 октября 2005 г. N 900

                       Руководителю органа местного самоуправления

                       муниципального образования _______________________

                       __________________________________________________

                        (наименование с указанием муниципального района)

                       от гражданина ___________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                       зарегистрированного по месту жительства по адресу:

                       _________________________________________________,

                          (полный адрес с указанием почтового индекса,

                           населенного пункта, муниципального района,

                            улицы, номеров дома, корпуса, квартиры)

                       работающего _____________________________________,

                                      (полное наименование предприятия,

                                          учреждения, организации)

                       в должности _____________________________________,

                                          (наименование должности)

                       номера телефонов: домашнего _____________________,

                       мобильного ______________, рабочего ______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       об изменении состава семьи

     В связи с __________________________________________________________

                                    (указать причину)

________________________________________________________________________,

прошу учесть  в  составе  моей  семьи/исключить  из  состава  моей  семьи

(ненужное вычеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и его членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание
---	------------------------	-------------------	-----------	----------

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных  пунктом 5

части 1 статьи 56 Жилищного кодекса  Российской Федерации,  при выявлении

указанных  мною (нами) сведений,  не соответствующих действительности,  а

также об ответственности,  предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса

Российской Федерации,  за подделку официальных документов,  приложенных к

заявлению.

     Приложение: _________ документов (копий документов), необходимых для

рассмотрения заявления, на ______ листах.

                                                     Подписи

                                        заявителя и всех совершеннолетних

                                                 членов его семьи:

                                        ________________ ________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                        ________________ ________________

     Место для оттиска штампа о дате                         (Ф.И.О.)

     и времени принятия заявления со    ________________ ________________

     всеми необходимыми документами                          (Ф.И.О.)

                                        ________________ ________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                        ________________ ________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                        ________________ ________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                                  "__" __________ 200_ г.

Председатель комитета

жилищно-коммунального хозяйства

Краснодарского края

Ю.Н. Голубев