Приложение N 16. Форма акта обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 16

Утвержден
постановлением главы
администрации Краснодарского края
от 3 октября 2005 г. N 900

                                   АКТ

                обследования жилищных условий гражданина

                                               "__" _____________ 200_ г.

     Комиссия в составе:

N п/п	Фамилия, инициалы	Должность	Наименование организации - места работы члена комиссии
---	------------------------	--------------	---------------------------

в присутствии ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (полностью) гражданина

_________________________________________________________________________

 или дееспособного совершеннолетнего члена семьи, указанного в пункте 5

                            настоящего Акта)

проверила жилищные условия гражданина __________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

проживающего по адресу:__________________________________________________

                          (наименование населенного пункта с указанием

________________________________________________________________________.

     муниципального района, улицы, номеров дома, корпуса, квартиры)

     В результате обследования установлено:

     1. Жилое помещение - ______________________ из _____________________

                          (вид жилого помещения     (количество прописью)

                          согласно ст. 16 ЖК РФ)

____________________________ жилых комнат расположено на ___ этаже в ____

(тип комнат - изолированные,

   смежные, проходные)

этажном _________________________ доме __________________________________

        (вид стенового материала)         (принадлежащем (находящимся

                                                 на балансе))

________________________________________________________________________.

     Комнаты _______________, __________________________________________.

            (освещенность -    (температурно-влажностный режим - теплые,

            светлые, темные)            холодные, сухие, сырые)

     Инженерное оборудование жилого помещения: __________________________

                                                    (наличие и тип:

_________________________________________________________________________

     электроснабжение, отопление, водоснабжение (холодное, горячее),

_________________________________________________________________________

              водоотведение, газоснабжение, телефон, лифт)

     2. Другие особенности жилого помещения _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Наниматель (собственник, член ЖК или ЖСК) жилого помещения

________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество - полностью)

     4. В   жилом   помещении  зарегистрированы  по  месту  жительства  и

проживают (указываются все граждане,  зарегистрированные и проживающие по

данному адресу, включая заявителя и членов его семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения	Родственные отношения по отношению к нанима- телю (собственнику, члену ЖК или ЖСК)	Дата (число, месяц, год) регистрации по месту жи- тельства в данном жилом помещении	Примечание
---	---------------------	-----	----------------------	------------	----------

     5. С  заявлением  о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом

помещении,  предоставляемом  по  договору  социального  найма,  обратился

гражданин _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество - полностью)

с семьей ______________ человек, в том числе:

          (количество)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю	Наименование предприятия - места работы	Примечание
1	2	3	4	5	6
---	-------------------	-----------	------------	------------------	----------

     6. Другие учитываемые факторы ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:       ______________________     ___________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

                      ______________________     ___________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

                      ______________________     ___________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

Заявитель             ______________________     ___________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

     От подписания акта отказываюсь по причине(ам) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель             ______________________     ___________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

Члены комиссии:       ______________________     ___________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

                      ______________________     ___________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

                      ______________________     ___________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

Председатель комитета

жилищно-коммунального хозяйства

Краснодарского края

Ю.Н. Голубев