Приложение N 12. Форма заявления об изменении даты учета на более раннюю

Приложение N 12

Утверждено
постановлением главы
администрации Краснодарского края
от 3 октября 2005 г. N 900

                       Руководителю органа местного самоуправления

                       муниципального образования _______________________

                       __________________________________________________

                        (наименование с указанием муниципального района)

                       от гражданина ___________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                       зарегистрированного по месту жительства по адресу:

                       _________________________________________________,

                          (полный адрес с указанием почтового индекса,

                           населенного пункта, муниципального района,

                            улицы, номеров дома, корпуса, квартиры)

                       работающего _____________________________________,

                                      (полное наименование предприятия,

                                          учреждения, организации)

                       в должности _____________________________________,

                                          (наименование должности)

                       номера телефонов: домашнего _____________________,

                       мобильного ______________, рабочего ______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об изменении даты учета на более раннюю

     В связи с __________________________________________________________

                                  (указать причину)

________________________________________________________________________,

прошу изменить мою дату учета (дату учета моей семьи из _________________

человек, в том числе):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание
---	------------------------	-------------------	-----------	----------

с "__" ____________ 200_ г. на "__" ___________ 200_ г.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных пунктом  5

части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации,  при  выявлении

указанных  мною (нами) сведений,  не соответствующих действительности,  а

также об ответственности,  предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса

Российской Федерации,  за подделку официальных документов,  приложенных к

заявлению.

     Приложение: _________ документов (копий документов), необходимых для

рассмотрения заявления, на ______ листах.

                                                     Подписи

                                        заявителя и всех совершеннолетних

                                                 членов его семьи:

                                        ________________ ________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                        ________________ ________________

     Место для оттиска штампа о дате                         (Ф.И.О.)

     и времени принятия заявления со    ________________ ________________

     всеми необходимыми документами                          (Ф.И.О.)

                                        ________________ ________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                        ________________ ________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                        ________________ ________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                                  "__" __________ 200_ г.

Председатель комитета

жилищно-коммунального хозяйства

Краснодарского края

Ю.Н. Голубев