Приложение N 5. Форма представления сведений об обязательных ежемесячных платежах и иных обязательствах гражданина

Приложение N 5

Утверждены приказом комитета
жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 27 декабря 2005 г. N 377

              Сведения об обязательных ежемесячных платежах

                    и иных обязательствах гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения _______________ года, место рождения ______________________

                                                     (страна, республика

_________________________________________________________________________

            (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность - _________________, серия ___________,

                                     (вид документа)

номер _______________, дата выдачи "____"_______ год, ___________________

                                                       (наименование

____________________________________, ИНН _______________________________

    органа, выдавшего документ)                      (при наличии)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ___________________

                                                         (полный адрес

_________________________________________________________________________

                    регистрации по месту жительства)

настоящим сообщаю, что по состоянию на ___________ 200__ года я произвожу

следующие  обязательные  ежемесячные  и  иные  платежи и  имею  следующие

обязательства:

---------------------------------------------------------------------------------------

 N |Наименование платежа, обязательства|Да |Нет|    Сумма    |      Период платежа

п/п|                                   |   |   |ежемесячного |-------------------------

   |                                   |   |   |  платежа,   |   начало   | окончание

   |                                   |   |   |обязательства|    срока   |   срока

   |                                   |   |   |   (руб.)    |(месяц, год)|(месяц, год)

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 1 |                 2                 | 3 | 4 |      5      |     6      |     7

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 1 | Платежи по  имеющемуся   жилищному|   |   |             |            |

   | кредиту (ежемесячный платеж по ос-|   |   |             |            |

   | новному долгу и проценты по креди-|   |   |             |            |

   | ту)                               |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 2 | Налог на имущество физических лиц |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 3 | Земельный налог                   |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 4 | Транспортный налог                |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 5 | Иные налоги и сборы               |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 6 | Потребительские кредиты           |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 7 | Прочие долговые обязательства     |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 8 | Алименты                          |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

 9 | Содержание иждивенцев             |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

10 | Медицинское страхование здоровья  |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

11 | Пенсионные накопления    (дополни-|   |   |             |            |

   | тельно на основании  контрактов  и|   |   |             |            |

   | договоров)                        |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

12 | Страхование движимого и недвижимо-|   |   |             |            |

   | го имущества                      |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

13 | Страхование жизни                 |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

14 | Страхование ответственности       |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

15 | Иные платежи                      |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

16 | Поручительства                    |   |   |             |            |

---+-----------------------------------+---+---+-------------+------------+------------

17 | Иные обязательства                |   |   |             |            |

---------------------------------------------------------------------------------------

     Примечание: при заполнении графы N 4 таблицы остальные графы по этой

же строке заполнению не полежат.

     Указанные мною сведения полны и достоверны.

     Я поставлен  в  известность,  что  указанные  мною сведения подлежат

проверке, на проведение которой в полном объеме я даю согласие.

     Я предупрежден(а)    о    последствиях,    предусмотренных   Законом

Краснодарского края от 15 июля 2005 года N 910-КЗ "О порядке  определения

размера  дохода,  приходящегося  на  каждого  члена  семьи,  и  стоимости

имущества,  находящегося  в  собственности  членов  семьи  и  подлежащего

налогообложению, в целях признания граждан малоимущими для предоставления

им  по  договорам  социального  найма  жилых   помещений   муниципального

жилищного  фонда",  при  выявлении  указанных  мною неполных сведений или

сведений, не соответствующих действительности.

     Приложение: на ______ листах.

                              ______________________   __________________

                                    (подпись)               (Ф.И.О.)

                                                  "___" ________ 200__ г.

Первый заместитель председателя

комитета жилищно-коммунального хозяйства

Краснодарского края

А.Н. Бережнов