Приложение N 3. Форма медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в государственное учреждение социального обслуживания Краснодарского края

Приложение N 3
к Порядку и условиям предоставления
социального обслуживания государственными
учреждениями социального обслуживания
Краснодарского края:
социальнооздоровительными центрами

                         Медицинское заключение

      о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное

          обслуживание в государственное учреждение социального

                    обслуживания Краснодарского края

      _____________________________________________________________

          (наименование государственного учреждения социального

                обслуживания в муниципальном образовании)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата, месяц и год рождения _________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Состояние   здоровья:   возможность   к   свободному   передвижению,

самообслуживанию ________________________________________________________

     Группа инвалидности ________________________________________________

     Основной диагноз ___________________________________________________

     Заключение   врачей-специалистов    с    указанием     сопутствующих

заболеваний:

     Терапевта ___________________________

     Фтизиатра (с учетом данных флюорографического исследования) ________

     Дермато-венеролога _________________________________________________

     Психиатра __________________________________________________________

     Заключение о нуждаемости в обслуживании полустационарным учреждением

и отсутствии противопоказаний.

     * Для обслуживания в стационарных условиях.

     Ко дню направления приложить на отдельных бланках результаты анализа

о   бактериологическом   исследовании   на   дизентерийную   группу,   на

глистоношение, санитарного врача об отсутствии инфекционных заболеваний в

квартире,  где  направляемый  находился последние три недели. Кроме того,

анализы на дифтерию, RW.

     Главный врач поликлиники _______________________ (инициалы, фамилия)

                                     (подпись)

     Дата выдачи, печать

Начальник управления по социальной

поддержке семьи, материнства,

детства и пожилых граждан

Л.Н. Арефьева-Малафий