Приложение N 1. Форма заявления о направлении на обслуживание в социально-оздоровительный центр

Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления
социального обслуживания государственными
учреждениями социального обслуживания
Краснодарского края:
социальнооздоровительными центрами

                      Руководителю управления социальной защиты

                      населения департамента социальной защиты

                      населения Краснодарского края в ___________________

                                                         (муниципальном

                                                           образовании)

                      ___________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы)

                      от ________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                      ___________________________________________________

                                        (дата рождения)

                      ___________________________________________________

                                       (адрес проживания)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу направить меня на обслуживание в _____________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование подразделения, учреждения)

на срок _________________________________________________________________

                 (количество дней; до помещения в дом-интернат)

     Дата заполнения _____________  _________________ (инициалы, фамилия)

                                    подпись заявителя

     * Далее заполняется при приеме в Учреждение

     С краевым перечнем гарантированных государственных социальных услуг,

порядком и условиями их предоставления,  оплатой,  а  также  с  правилами

общественного   поведения   и   внутреннего   распорядка   ознакомлен(а).

Выполнение договорных обязательств по обслуживанию гарантирую.

     ___________________      _______________________ (инициалы, фамилия)

             Дата                подпись заявителя

     Заключение директора ГУ СО КК ______________________________________

     ____________________________________________________________________

             (наименование учреждения в муниципальном образовании)

     Директор _______________ (инициалы, фамилия)     Дата ______________

                  подпись

Начальник управления по социальной

поддержке семьи, материнства,

детства и пожилых граждан

Л.Н. Арефьева-Малафий