Приложение N 1. Форма заявления о принятии на обслуживание отделением центра социального обслуживания

Приложение N 1
к Порядку предоставления
социального (социально-медицинского)
обслуживания на дому гражданам пожилого
возраста и инвалидам государственными
учреждениями социального обслуживания
Краснодарского края

                                 Директору государственного учреждения

                                 социального обслуживания граждан

                                 пожилого возраста и инвалидов

                                 ________________________________________

                                 (наименование учреждения в муниципальном

                                                образовании)

                                 ________________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                 от _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 ________________________________________

                                       (дата, месяц и год рождения)

                                 ________________________________________

                                            (адрес проживания)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять меня на ______________________________________________

                                (постоянное, временное на срок ____)

обслуживание отделением _________________________________________________

                           (наименование отделения центра социального

                                          обслуживания)

на условиях _____________________________________________________________

                   (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

     С условиями приема и  снятия  с  обслуживания,  с  краевым  перечнем

гарантированных   государственных   услуг,   в   том   числе  с  перечнем

дополнительных услуг,  оказываемых учреждением,  порядком  оплаты  услуг,

правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а). Выполнение договорных

обязательств по обслуживанию гарантирую.

     Дата заполнения ___________    _________________ (инициалы, фамилия)

                                    подпись заявителя

     Заключение директора ГУ СО КК ______________________________________

                                   (наименование учреждения в муниципаль-

                                              ном образовании)

     Директор __________________ (инициалы, фамилия)     Дата ___________

                   подпись

Начальник управления по социальной

поддержке семьи, материнства,

детства и пожилых граждан

Л.Н. Арефьева-Малафий