Приложение N 2. Форма путевки (направления) в социально-оздоровительный центр

Приложение N 2
к Порядку и условиям предоставления
социального обслуживания государственными
учреждениями социального обслуживания
Краснодарского края:
социальнооздоровительными центрами

                                 Директору государственного учреждения

                                 социального обслуживания граждан

                                 пожилого возраста и инвалидов

                                 ________________________________________

                                 (наименование учреждения в муниципальном

                                               образовании)

                                 ________________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                               (дата, номер)

                                 ПУТЕВКА

                              (направление)

     Направляется _______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

     дата рождения _______________, группа инвалидности _________________

     домашний адрес _____________________________________________________

     на обслуживание в __________________________________________________

                           (наименование подразделение#, учреждения)

     на срок ____________________________________________________________

                    (количество дней; до помещения в дом-интернат)

     Руководитель управления _________________    _______________________

                                 (подпись)          (инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

     (отрывной корешок, возвращаемый в учреждение, выдавшее путевку

                              (направление)

____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения, домашний адрес)

проходил обслуживание в

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

в период с _____________________________ по _____________________________

Примечание ______________________________________________________________

Директор ГУ СО КК ________________       _________________________

                     (подпись)              (инициалы, фамилия)

Начальник управления по социальной

поддержке семьи, материнства,

детства и пожилых граждан

Л.Н. Арефьева-Малафий