Приложение N 1. Форма заявки на оказание услуг отделением срочного социального обслуживания

Приложение N 1
к Порядку предоставления
срочного социального обслуживания
государственными учреждениями
социального обслуживания
Краснодарского края

                             Директору ГУ СО КК _________________________

                                                (наименование учреждения)

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             от гр. _____________________________________

                             дата, месяц, год рождения __________________

                             адрес проживания ___________________________

                             категория заявителя ________________________

                                 ЗАЯВКА

     на оказание услуг отделением срочного социального обслуживания

     Прошу выполнить мне следующие виды услуг:

     1.

     2.

     ...

     С  расчетом  стоимости   выполненных   услуг   ознакомлен.  Обязуюсь

произвести оплату до _______________________________.

                           (число, месяц год)

     Дата заполнения _______________   Подпись заявителя ________________

Начальник управления по социальной

поддержке семьи, материнства,

детства и пожилых граждан

Л.Н. Арефьева-Малафий