Приложение N 4. Форма заявления об отказе от получения субсидии на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 4
к Порядку предоставления за счет средств
федерального бюджета социальных выплат на приобретение
жилого помещения в собственность ветеранам,
инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов,
нуждающимся в улучшении жилищных условий,
в целях реализации мер социальной
поддержки по обеспечению их жильем
(с изменениями от 4 сентября 2008 г.)

                               __________________________________________

                               (руководителю органа исполнительной власти

                                           Краснодарского края)

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ

                    ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СОБСТВЕННОСТЬ

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _________________ года, документ, удостоверяющий личность -

_________________________, серия _______________, номер ________________,

    (вид документа)

выдан ___________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего документ)

"__" _________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь  от  получения  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого

помещения в собственность, как меры  социальной поддержки  по обеспечению

жильем граждан отдельных категорий, предусмотренных  Федеральным  законом

"О ветеранах" и Федеральным  законом  "О социальной поддержке инвалидов в

Российской Федерации", по причине _______________________________________

________________________________________________________________________.

С последствиями отказа от получения социальной выплаты ознакомлен(а).

 ____________________________________  ___________________  _____________

          (Ф.И.О. заявителя)                (подпись)           (дата)

Совершеннолетние члены  семьи  с заявлением согласны (заполняется членами

семьи, имеющей ребенка-инвалида):

 1) _________________________________________________   ________________;

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

 2) _________________________________________________   ________________;

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

 3) _________________________________________________   ________________

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

Руководитель комитета жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

Ю.Н. Голубев