Приложение. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан в Краснодарском крае

Приложение
к постановлению главы
администрации Краснодарского края
от 12 мая 2004 г. N 436

Территориальные правила обязательного медицинского
страхования граждан в Краснодарском крае

1. Общие положения

1.1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан в Краснодарском крае (далее - Правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах", Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к субъектам, участвующим в системе обязательного медицинского страхования граждан в Краснодарском крае.

1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Краснодарского края Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае, разрабатываемой и утверждаемой высшим исполнительным органом государственной власти Краснодарского края.

ГАРАНТ:

Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Краснодарском крае на 2005 год утверждена постановлением главы администрации края от 31 декабря 2004 г. N 1366

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края обеспечивает Краснодарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Краснодарском территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением главы администрации Краснодарского края от 29.11.2002 г. N 1349 "Об утверждении положений о Краснодарском территориальном фонде обязательного медицинского страхования и исполнительной дирекции Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования".

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающего населения Краснодарского края являются органы исполнительной власти Краснодарского края и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения Краснодарского края в территориальный фонд уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах.

ГАРАНТ:

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения Краснодарского края определен постановлением главы администрации края от 25 июня 2004 г. N 629

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора территориального фонда со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком, утверждаемым правлением территориального фонда. Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда со страховой медицинской организацией (приложение к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и) и регулирует взаимоотношения территориального фонда и страховой медицинской организации.

Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в территориальный фонд за субвенциями в порядке, установленном территориальным фондом.

При установлении экспертами территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) территориальный фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед территориальным фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию территориальному фонду.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд по установленным формам.

4.5. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Краснодарского края о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование территориальный фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления территориальным фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке подушевых нормативов) территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от территориального фонда средств в порядке и на условиях, установленных территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.7. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

4.8. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются территориальным фондом по согласованию с Ассоциацией страховых медицинских организаций Краснодарского края.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора территориального фонда со страховой медицинской организацией.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при отсутствии задолженности страховых медицинских организаций перед лечебно-профилактическими учреждениями.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией территориальный фонд в установленном законодательством порядке вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых
медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: "наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия".

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Краснодарского края.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет территориальному фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регулируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Краснодарского края, разрабатывается и утверждается департаментом здравоохранения Краснодарского края и территориальным фондом по согласованию с Ассоциацией страховых медицинских организаций Краснодарского края, профессиональной медицинской ассоциацией, профсоюзом медицинских работников.

Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным в пределах Краснодарского края медицинскими учреждениями, при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края.

5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией (территориальным фондом).

5.9. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам, осуществляется в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края. Указанное Положение разрабатывается и утверждается департаментом здравоохранения Краснодарского края, территориальным фондом по согласованию с ассоциацией страховых медицинских организаций, профессиональной медицинской ассоциацией.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Краснодарского края действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы и вернуть их страховой медицинской организации. Работодатель обязан обеспечить вновь принятого работника страховым медицинским полисом.

Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного новым полисом. Утраченный страховой медицинский полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Исполняющая обязанности исполнительного

директора Краснодарского территориального

фонда обязательного медицинского страхования

О.В. Демичева