Приложение N 3. Форма акта материально-бытового обследования условий проживания граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в социальном (социально-медицинском) обслуживании на дому

Приложение N 3
к Порядку предоставления
социального (социально-медицинского)
обслуживания на дому гражданам пожилого
возраста и инвалидам государственными
учреждениями социального обслуживания
Краснодарского края

                                   Акт

          материально-бытового обследования условий проживания

           граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся

        в социальном (социально-медицинском) обслуживании на дому

     1. Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество _____________

     2. Дата, месяц и год рождения ______________________________________

     3. Домашний адрес, телефон _________________________________________

     4. Семейное положение ______________________________________________

     5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _________________

     6. Группа инвалидности _____________________________________________

     7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ___________________

     8. Среднедушевой доход _____________________________________________

     9. Место проживания и телефон родственников ________________________

     10. Место и телефон последней работы _______________________________

     11. Условия проживания _____________________________________________

                            (частный дом, квартира, коммунальная комната,

                                         этаж, жилая площадь)

     12. Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________________

         (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

     ____________________________________________________________________

     13. Степень самообслуживания _______________________________________

                                      (полная, частичная, отсутствует)

     Заключение: нуждается в обслуживании отделением ____________________

     ____________________________________________________________________

                            (наименование отделения)

     постоянно, временно на срок ______, бесплатно, на условиях частичной

оплаты, полной оплаты (указать)

     Подписи специалистов, проводивших обследование:

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О., должность, подпись)

     Дата составления акта "___" _________________

Начальник управления по социальной

поддержке семьи, материнства,

детства и пожилых граждан

Л.Н. Арефьева-Малафий