Приложение N 2. Форма медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное (социально-медицинское) обслуживание на дому

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социального (социально-медицинского)
обслуживания на дому гражданам пожилого
возраста и инвалидам государственными
учреждениями социального обслуживания
Краснодарского края

                         Медицинское заключение

                    о состоянии здоровья гражданина,

                      оформляющегося на социальное

              (социально-медицинское) обслуживание на дому

     _______________________________________________________________

          (наименование государственного учреждения социального

                обслуживания в муниципальном образовании)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата, месяц и год рождения _________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Группа инвалидности ________________________________________________

     Основной диагноз ___________________________________________________

     Сопутствующие заболевания __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключение:_________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (определить   нуждаемость   в   социальном   (социально-медицинском)

обслуживании, указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний

к социальному обслуживанию на дому).

     Отметки о результатах флюорографического обследования.

     Наименование учреждения, выдавшего заключение ______________________

     ____________________________________________________________________

     Фамилия врача ______________________________________________________

     Подпись врача __________________________ Дата ______________________

     Печать учреждения

Начальник управления по социальной

поддержке семьи, материнства,

детства и пожилых граждан

Л.Н. Арефьева-Малафий