Приложение. Анкета кандидата на стипендию администрации Краснодарского края для одаренных учащихся и студентов образовательных учреждений культуры и искусства

Приложение
к приложению N 1
к постановлению главы
администрации Краснодарского края
от 9 декабря 2004 г. N 1251

                                 Анкета

        кандидата на стипендию администрации Краснодарского края

      для одаренных учащихся и студентов образовательных учреждений

                          культуры и искусства

 1. Фамилия _____________________________________________________________

    Имя _________________________________________________________________

    Отчество ____________________________________________________________

 2. Пол _________________ 3. Дата рождения ______________________________

                                                (число, месяц, год)

 4. Образовательное учреждение __________________________________________

                                         (полное наименование)

 5. Образование (специальность, класс или курс) _________________________

 6. Преподаватель по специальности ______________________________________

    _____________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью, ученая степень, почетное звание)

 7. Полный домашний адрес и телефон _____________________________________

    _____________________________________________________________________

 8. Социальное положение ________________________________________________

    _____________________________________________________________________

 М.П.

 Руководитель учреждения ______________________   _______________________

                                                   (расшифровка подписи)

Руководитель департамента

культуры Краснодарского края

Н.Г. Пугачева