Приложение N 4. Форма акта проверки департаментом потребительской сферы и регулирования рынка алкоголя Краснодарского края организации, осуществляющей деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

Приложение N 4
к приказу департамента потребительской
сферы и регулирования рынка алкоголя
Краснодарского края
от 25 июня 2009 г. N 63

                              АКТ ПРОВЕРКИ

        департаментом потребительской сферы и регулирования рынка

        алкоголя Краснодарского края организации, осуществляющей

         деятельность в области производства и оборота этилового

            спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

                          N ___________________

"___" ______________ 20__ г.

По адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

 отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

   руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

             распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если  имеется) сокращенное наименование,

 в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно

 действующего исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

   лица, идентификационный номер налогоплательщика); номер реестровой

       записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого

         или среднего предпринимательства (для субъектов малого

                    или среднего предпринимательства)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Правовые основания проведения проверки: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии

   с которым осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных

      правовых актов, устанавливающих требования, которые являются

                           предметом проверки)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

С  копией  распоряжения/приказа   о   проведении   проверки,   заверенной

должностным лицом, проводившим проверку, ознакомлен:

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и  номер   решения   прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                    или среднего предпринимательства)

Вид проверки: ___________________________________________________________

                                 (плановая/внеплановая)

Форма проверки: _________________________________________________________

                                (документарная, выездная)

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

           лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

Лица, привлекаемые к проведению проверки: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

               и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

          или уполномоченного представителя юридического лица,

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

     - выявлены   нарушения   обязательных   требований,    установленных

нормативными правовыми актами: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены  несоответствия сведений,  содержащихся  в уведомлении  о

начале осуществления  отдельных видов  предпринимательской  деятельности,

обязательным  требованиям  (с указанием положений  (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - выявлены факты невыполнения предписаний  органов  государственного

контроля   (надзора),   органов  муниципального  контроля   (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального контроля  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

______________________________     ______________________________________

    (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                             юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного   контроля  (надзора),  органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

______________________________     ______________________________________

    (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                             юридического лица)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

С актом  проверки  ознакомлен(а),   копию  акта   со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

              руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                            представителя юридического лица)

                     "___" _______________ 20__ г.  _____________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

                               __________________________________________

                               (подпись уполномоченного должностного лица

                                       (лиц), проводивших проверку)