Приложение N 3. Форма заявления об отказе от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 3
к Порядку предоставления
медицинским работникам
лечебно-профилактических учреждений
Краснодарского края, расположенных
на территориях сельских населенных пунктов
и поселков городского типа Краснодарского
края, имеющим непрерывный стаж работы
в соответствующих государственных
учреждениях не менее пяти
календарных лет, и членам
их семей социальной выплаты
на приобретение жилого
помещения в собственность
(с изменениями от 7 августа 2008 г.)

Типовая форма

                                                             Руководителю

                                             департамента здравоохранения

                                                      Краснодарского края

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        об отказе от получения социальной выплаты на приобретение

                    жилого помещения в собственность

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

 дата рождения _________________ года, документ, удостоверяющий личность:

 серия _________, номер ____________, выдан _____________________________

 ________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

 "___" _______ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

 _______________________________________________________________________,

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

 отказываюсь от  получения  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого

 помещения в собственность как меры социальной поддержки  по  обеспечению

 жильем    граждан    отдельных    категорий,   предусмотренной   Законом

 Краснодарского края от 28 июля 2006 года N 1077-КЗ "О  мерах  социальной

 поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий", по причине

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     С последствиями отказа от получения социальной выплаты ознакомлен(а)

 __________________________       _____________       ____________

     (Ф.И.О. заявителя)             (подпись)            (дата)

Руководитель департамента

здравоохранения Краснодарского края

С.Н. Алексеенко