Приложение N 1. Типовая форма заявления о включении в список претендентов на предоставление социальной выплаты на приобретение жилья

Приложение N 1
к Порядку предоставления
больным заразными формами туберкулеза
социальной выплаты на приобретение
жилого помещения в собственность

Типовая форма

                                 Главе __________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о включении в список претендентов

       на предоставление социальной выплаты на приобретение жилья

                            1. Общие сведения

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

 дата рождения _________________ года, документ, удостоверяющий личность:

 серия ________, номер __________, выдан ________________________________

 ________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

 "__" _____________ ____ г., прошу включить меня в список претендентов на

 получение  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого   помещения   в

 соответствии  с  Законом  Краснодарского  края  от  28  июля  2006  года

 N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки по  обеспечению  жильем  граждан

 отдельных категорий".

     Зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: __________________

 _______________________________________________________________________,

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

 адрес фактического проживания: ________________________________________,

 телефон: домашний ____________, служебный ____________.

           2. Основание права на получение социальной выплаты

     Состою на учете в качестве нуждающегося в получении жилого помещения

 в администрации:

 ________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

 ________________________________________ с _______________________ года.

 Учетное дело N ________________.

     Медицинская  справка  (медицинское заключение) о наличии заболевания

 ________________________________________________________________________

                        (номер, дата, кем выдано)

                             3. Состав семьи

     Со мной на учете состоят следующие члены семьи:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения, степень родства,

                           паспортные данные)

               4. Наличие жилого помещения в собственности

     Вариант 1: В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на

 праве собственности на территории Российской Федерации не имеем.

     Вариант 2:  Я и  члены  моей  семьи  имеем  на  праве  собственности

 следующие жилые помещения ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (указать адрес объекта недвижимости, долю в праве и общую площадь

                            жилого помещения)

                                        Подпись гражданина, претендующего

                                          на получение социальной выплаты

                                          _______________________________

                                                "__" ____________ 200_ г.

Заместитель руководителя

департамента здравоохранения

Краснодарского края

С.Н. Стриханов