Приложение N 4. Форма заявки на участие в творческом конкурсе на лучшее освещение в средствах массовой информации темы профилактики наркомании и незаконного оборота наркотиков в 2008 году

Приложение N 4

Утвержден
приказом департамента по делам
СМИ, печати, телерадиовещания
и средств массовых коммуникаций
Краснодарского края,
департамента по взаимодействию
с правоохранительными органами
администрации Краснодарского края
от 26 сентября 2008 г. N 80/1287

                                 ЗАЯВКА

    на участие в творческом конкурсе на лучшее освещение в средствах

 массовой информации темы профилактики наркомании и незаконного оборота

                         наркотиков в 2008 году

     Наименование номинации _____________________________________________

     Организация (полное наименование СМИ) ______________________________

     Руководитель _______________________________________________________

     Адрес (индекс, почтовый адрес) _____________________________________

     Контактный телефон редакции ___________________ Факс _______________

     E-mail ________________, адрес интернет-сайта СМИ __________________

     Банковские реквизиты  (банковский  расчетный  счет  предприятия  или

 автора для зачисления премии) Р/с ______________________________________

     Полное наименование учреждения банка _______________________________

     К/с банка __________________________________________________________

     Город, село ________________________________________________________

     ИНН организации ___________________ КПП организации ________________

     БИК ________________________________________________________________

     Перечень материалов (указывается название,  дата публикации,  Ф.И.О.

 автора, занимаемая должность, паспорт N ______ серия _______ кем и когда

 выдан __________________________________________________________________

 адрес места жительства _________________________________________________

     Пенсионное страховое свидетельство N _____________ Номер контактного

 телефона ____________)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Дата "__" ______ 2008 г.    Руководитель

                                 (главный редактор, директор)

             М.П.                подпись                           Ф.И.О.