Приложение N 2. Форма заявления о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 2
к Административному регламенту

      Форма заявления о выборе земельного участка и предварительном

                  согласовании места размещения объекта

   ___________________________________________________________________

               наименование уполномоченного органа власти

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (заявитель - физическое лицо)

Я ______________________________________________________________________,

                                 Ф.И.О.

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения "__" ______ 19__ г. гражданство ___________________________

паспорт серии __________ номер __________, выдан "__" ________________ г.

_________________________________________________________________________

                          (каким органом выдан)

_________________________________________________________________________

       (номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в качестве

                            предпринимателя)

                     (заявитель - юридическое лицо)

________________________________________________________________________,

    (полное наименование юридического лица, ИНН, номер свидетельства

                     о государственной регистрации)

находящееся по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество и должность представителя юридического лица)

действующего на основании: ______________________________________________

                              (наименование документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

               полномочия представителя юридического лица)

Контактный номер телефона ______________________________________________.

Прошу    рассмотреть    вопрос    предоставления    земельного   участка,

расположенного _________________________________________________________,

            (указать предполагаемое месторасположение земельного участка)

_________________________________________________________________________

 (указать вид испрашиваемого права и срок аренды в случае, если участок

                         испрашивается в аренду)

обеспечить выбор земельного участка и предварительное согласование  места

размещения _____________________________________________________________.

                           (указать назначение объекта)

Необходимая площадь земельного участка в соответствии с _________________

                                                       (указать документ,

_________________________________________________________________________

 обосновывающий размер земельного участка: заключение органа архитектуры

                       и градостроительства, др.)

ориентировочно составляет ____________ кв. м.

_____________________ (_____________________)

       Ф.И.О.           (подпись заявителя)

"__" ____________ 200_ г.        М.П.