Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 1

Утверждено
приказом руководителя
департамента по чрезвычайным
ситуациям и государственному
экологическому контролю
Краснодарского края
от 11 июля 2008 г. N 140

                               __________________________________________

                               (руководителю уполномоченного органа края)

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении социальной выплаты на приобретение

                    жилого помещения в собственность

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ________ года, место рождения _____________________________

                                                 (страна, республика

_________________________________________________________________________

            (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность - ______________, серия ______________,

                                    (вид документа)

номер _________, выдан __________________________________________________

                           (наименование органа, выдавшего документ)

"__" _________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

социальную выплату  на  приобретение  жилого  помещения в собственность в

целях  реализации  мер  социальной  поддержки   по   обеспечению   жильем

спасателей   (семей   погибших   спасателей),   предусмотренных   Законом

Краснодарского края от  28.07.2006  г.  N  1077-КЗ  "О  мерах  социальной

поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий".

     Члены семьи,  имеющие право на получение мер социальной поддержки по

обеспечению жильем совместно со мной:

1. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _________________,

выданный _________________________________________ "___"_______________г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _________________,

выданный _________________________________________ "___"_______________г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _________________,

выданный _________________________________________ "___"_______________г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _________________,

выданный _________________________________________ "___"_______________г.

проживает по адресу _____________________________________________________

родственные отношения ___________________________________________________

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ____________________________________________________  _______________;

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

2) ____________________________________________________  _______________;

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

3) ____________________________________________________  _______________;

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

4) ____________________________________________________  _______________;

                          (Ф.И.О.)                          (подпись)

     Я и вышеуказанные совершеннолетние  члены  семьи  даем  согласие  на

получение специально уполномоченным органом Краснодарского края в области

чрезвычайных   ситуаций   любых   данных,   необходимых   для    проверки

представленных  мною сведений и восполнения отсутствующей информации,  от

соответствующих федеральных,  краевых органов  государственной  власти  и

органов  местного самоуправления,  предприятий,  учреждений и организаций

всех форм собственности.

     С условиями получения  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого

помещения в собственность ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Согласен(на) на  снятие  меня  с  учета  в  качестве  нуждающегося в

улучшении  жилищных  условий  после  приобретения  жилого   помещения   с

использованием средств социальной выплаты.

_____________________________________    _______________   ______________

         (Ф.И.О. заявителя)                 (подпись)          (дата)

Первый заместитель руководителя департамента по чрезвычайным ситуациям и государственному экологическому контролю Краснодарского края

В.А. Соленов