Приложение N 2. Форма заявления об отказе от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 2

Утверждено
приказом руководителя
департамента по чрезвычайным
ситуациям и государственному
экологическому контролю
Краснодарского края
от 11 июля 2008 г. N 140

                               __________________________________________

                               (руководителю уполномоченного органа края)

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        об отказе от получения социальной выплаты на приобретение

                    жилого помещения в собственность

          Я, ___________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _________________ года, документ, удостоверяющий личность -

_________________________, серия _______________, номер ________________,

    (вид документа)

выдан ___________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

"__" __________ ___ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь  от  получения  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого

помещения в собственность,  как меры социальной поддержки по  обеспечению

жильем  спасателей  (семей  погибших  спасателей) предусмотренных Законом

Краснодарского края от  28.07.2006  г.  N  1077-КЗ  "О  мерах  социальной

поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий",  по причине

_________________________________________________________________________

     С   последствиями   отказа   от   получения    социальной    выплаты

ознакомлен(а).

_____________________________________    _______________   ______________

         (Ф.И.О. заявителя)                 (подпись)          (дата)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _________________________________________________   _________________;

                       (Ф.И.О.)                            (подпись)

2) _________________________________________________   _________________;

                       (Ф.И.О.)                            (подпись)

3) _________________________________________________   __________________

                       (Ф.И.О.)                            (подпись)

Первый заместитель руководителя департамента по чрезвычайным ситуациям и государственному экологическому контролю Краснодарского края

В.А. Соленов