Приложение N 4. Форма направления на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств краевого бюджета

Приложение N 4

к приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края
от 21 мая 2010 N 1321

     Направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных

      репродуктивных технологий за счет средств краевого бюджета

Наименование ЛПУ: _______________________________________________________

Дата "___" _________________ 200__ г.

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения __________________________ Возраст ________________________

Серия ________________________ N паспорта _______________________________

Фамилия, имя, отчество мужа: ____________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Состоит на диспансерном учете по поводу бесплодия в ЛПУ с "_____" 200_ г.

Данные анамнеза: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место печати            Лечащий врач ____________________________________

(круглая печать ЛПУ)

                        Зав. женской консультацией ______________________

                        Главный врач ЛПУ ________________________________

Дата "__" _________ 200_ г.