Приложение N 2. Типовая форма заявления об отказе от получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 2
к Порядку предоставления
больным заразными формами туберкулеза
социальной выплаты на приобретение
жилого помещения в собственность

Типовая форма

                                 Главе __________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        об отказе от получения социальной выплаты на приобретение

                    жилого помещения в собственность

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

 дата рождения _________________ года, документ, удостоверяющий личность:

 серия ________, номер _________, выдан _________________________________

 ________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

 "__" ________ ____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

 _______________________________________________________________________,

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

 отказываюсь от  получения  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого

 помещения  в  собственность как меры социальной поддержки по обеспечению

 жильем   граждан   отдельных    категорий,    предусмотренной    Законом

 Краснодарского  края  от 28 июля 2006 года N 1077-КЗ "О мерах социальной

 поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий", по причине

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

     С   последствиями   отказа   от    получения    социальной   выплаты

 ознакомлен(а).

 _________________________      ___________________     _________________

    (Ф.И.О. заявителя)               (подпись)               (дата)

Заместитель руководителя

департамента здравоохранения

Краснодарского края

С.Н. Стриханов