Приложение N 1. Форма заявления на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства на право заключения договора о предоставлении бюджетных средств в форме субсидий для возмещения части затрат по направлению "Возмещение (субсидирование) части затрат по лизинговым платежам, понесенным субъектами малого и среднего предпринимательства"

Приложение N 1
к Порядку возмещения (субсидирования)
из краевого бюджета части затрат
по лизинговым платежам, понесенным
субъектами малого и среднего
предпринимательства

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства

     на право заключения договора о предоставлении бюджетных средств

       в форме субсидий для возмещения части затрат по направлению

    "Возмещение (субсидирование) части затрат по лизинговым платежам,

      понесенным субъектами малого и среднего предпринимательства"

1. Основные виды деятельности __________________________________________.

2. Средняя  численность работников за предшествующий календарный год (для

вновь созданных со дня их государственной регистрации), чел. ___________.

3. Выручка  от  реализации  товаров  (работ,  услуг)  без учета налога на

добавленную  стоимость  за  предшествующий  календарный  год  (для  вновь

созданных со дня их государственной регистрации), тыс. руб. ____________.

4. Характеристика  основных  видов  продукции  (услуг), с указанием кодов

ОКВЭД __________________________________________________________________.

5. Наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) ___.

6. Юридический адрес (местонахождение организации  или  место  жительства

индивидуального предпринимателя) _______________________________________.

7. Суммарная  доля  участия  Российской  Федерации,  субъектов Российской

Федерации,   муниципальных   образований,  иностранных  юридических  лиц,

иностранных    граждан,    общественных    и    религиозных   организаций

(объединений), благотворительных и иных фондов  в  уставном  (складочном)

капитале (паевом фонде) (%) ____________________________________________.

8. Суммарная  доля   участия,   принадлежащая   одному   или   нескольким

юридическим   лицам,  не  являющимся   субъектами   малого   и   среднего

предпринимательства в уставном (складочном) капитале (%) _______________.

9. Фамилия, имя, отчество руководителя организации _____________________.

10. Телефон, факс, e-mail ______________________________________________.

11. Наименование организации - лизингодателя ___________________________.

12. Номер и дата подписания договора финансовой аренды (лизинга) _______.

13. Сумма по договору финансовой аренды (лизинга), тыс. руб. ___________.

14. Срок действия договора финансовой аренды (лизинга) _________________.

15. Плановая сумма возмещения в текущем финансовом году части  затрат  по

лизинговым платежам, тыс. руб. _________________________________________.

Заявитель  подтверждает,  что вся информация, содержащаяся в заявлении на

участие в отборе,  является подлинной и не возражает против доступа к ней

любых заинтересованных лиц.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель                      _____________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.)

М.П.