Приложение N 2. Форма заявления о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 2
к Административному регламенту

      Форма заявления о выборе земельного участка и предварительном

                  согласовании места размещения объекта

   ___________________________________________________________________

               наименование уполномоченного органа власти

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (заявитель - физическое лицо)

Я ______________________________________________________________________,

                                 Ф.И.О.

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения "__" ______ 19__ г. гражданство ___________________________

паспорт серии __________ номер __________, выдан "__" ________________ г.

_________________________________________________________________________

                          (каким органом выдан)

_________________________________________________________________________

       (номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в качестве

                            предпринимателя)

                     (заявитель - юридическое лицо)

________________________________________________________________________,

    (полное наименование юридического лица, ИНН, номер свидетельства

                     о государственной регистрации)

находящееся по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество и должность представителя юридического лица)

действующего на основании: ______________________________________________

                              (наименование документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

               полномочия представителя юридического лица)

Контактный номер телефона ______________________________________________.

Прошу    рассмотреть    вопрос    предоставления    земельного   участка,

расположенного _________________________________________________________,