Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Порядку
расходования и учета средств
субвенции на предоставление
адресной социальной помощи и
условия (назначение, периодичность,
размер) оказания гражданам адресной
социальной помощи в 2005 году

Утверждаю

руководитель органа местного самоуправления

___________________ ______________________ (ф.и.о.) (подпись)

"___"________________ 2005 г.

                  Руководителю органа социальной защиты

__________________________________________________________________________

                              (город, район)

__________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. руководителя)

__________________________________________________________________________

от _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения, паспортные данные заявителя)

проживающего по адресу:___________________________________________________

__________________________________________________________________________

                              Заявление

 Прошу оказать адресную социальную помощь в связи с

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Категория  семьи  (гражданина)  многодетная,  не  полная,    семья с

ребенком инвалидом, пенсионер, инвалид и др.

__________________________________________________________________________

Состав семьи _____________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., возраст, место работы, учебы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о доходах семьи (денежные доходы,  субсидии,  социальные  услуги

др. помощь)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_______________________                        "___"_______________ 2005 г.

 (подпись заявителя)

Заявление принято и зарегистрировано  "___"_____________ за N  ____________

Подпись специалиста ОСЗН _________________________________________________