Приложение N 1. Заявка на участие в областном конкурсе на звание "Лучшее малое предприятие Амурской области"

Приложение N 1
к Положению
об областном конкурсе
на звание "Лучшее малое
предприятие Амурской области"

                                           675023, Амурская область, г.

                                           Благовещенск, ул. Ленина, 135,

                                           департамент экономического

                                           развития и внешних связей

                                           администрации Амурской области

                                           каб. 511,519

Заявка
на участие в областном конкурсе на звание
"Лучшее малое предприятие Амурской области"

                Прошу включить в состав участников конкурса

1. Наименование предприятия (предпринимателя) ___________________________

2. Дата образования (регистрации) _______________________________________

3. Форма собственности __________________________________________________

4. Юридический адрес ____________________________________________________

5. Численность работников _______________________________________________

6. Виды производимых товаров и услуг ____________________________________

7. Высшее должностное лицо:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Краткие сведения о нем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Контактное лицо:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Телефон/факс ____________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

        Подпись руководителя: __________________________________

                                             /расшифровка подписи/

   М.П.                                                   Дата: