Приложение N 1. Ведомость на приобретение ЕСПБ за наличный расчет гражданами льготных категорий, включенными в федеральный регистр

Приложение N 1
к постановлению
губернатора Амурской области
от 3 мая 2005 г. N 254

Приложение N 1
к Порядку обеспечения гражданам льготных
категорий, включенных в федеральный и
областной регистры, единым социальным
проездным билетом на право бесплатного
проезда на всех видах городского
пассажирского транспорта (кроме такси) и
на автомобильном транспорте общего пользования
(кроме такси) пригородных маршрутов

Ведомость N ___ за _____________ (месяц) 2005 г.
на приобретение ЕСПБ за наличный расчет гражданами льготных
категорий, включенными в федеральный регистр
________________ узел связи ________________ отделение связи

N п/п

N пенс. дела

Фамилия, имя, отчество

паспорт номер/серия

Адрес (населенный пункт, улица, дом, корпус., кв.)

Сумма оплаты (руб.)

Подпись получателя ЕСПБ

                (Подпись ответственного лица)    (расшифровка подписи)