Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Порядку
и условиям предоставления гражданам
субсидий на оплату жилья и
коммунальных услуг Руководителю
учреждения по начислению субсидий
от _____________________
(города, района)

(Ф. И. О.) ____________________

проживающего по адресу ________

______________________________

______________________________

(N паспорта, кем и когда выдан)

Заявление

     Прошу предоставить мне (моей  семье)  субсидию  на  оплату  жилья  и

коммунальных услуг.

     1. Моя семья состоит из  ____ человек, проживающих по адресу

_________________________________________________________________________

N	Фамилия, имя, отчество Проживающих	Степень родства	ИНН	Наличие льгот на оплату ЖКУ
1.
2.

     2. Прошу принять следующие документы:

копию лицевого счета ____ шт., справку о составе семьи ___ шт., справку о

доходах ____ шт.

     3. Прошу перечислить субсидию на мой персонифицированный  социальный

счет N ______________, открытый в _______________________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование кредитной организации)

4. С установленными правилами и условиями участия в Программе жилищных субсидий, об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов ознакомлен(а).

5. Подтверждаю свое согласие на проверку сведений о доходах, в том числе в налоговых и таможенных органах.

6. В случае наступления событий, которые влекут за собой изменение условий предоставления субсидии и ее размера (изменение состава семьи, доходов, места жительства) обязуюсь в течение 15 дней сообщить о них.

Подпись заявителя ______________________

                       (Ф. И. О.)

Подписи членов семьи ___________________

                          (Ф. И. О.)

___________________ дата

Заявление и прилагаемые документы ___________ (шт.) приняты

___________________________________________________________

      (должность и Ф. И. О. работника центра субсидий)

Регистрационный N _______

____________________ дата