Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 3
к Порядку
назначения и выплаты гражданам отдельных
категорий ежемесячной денежной выплаты

________________________________________________________

                  (наименование ПСУ-УСЗН)

                               Заявление

            о назначении ежемесячной денежной выплаты

1 .Фамилия, имя, отчество дата рождения

____________________________________________________________

2.Адрес места жительства

____________________________________________________________

       (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ,удостоверяющий личность_________________________

                                     наименование документа

серия, номер, дата выдачи___________________________________

кем выдан___________________________________________________

4. Наименование органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение _____________________________________

5.СНИЛС _______________________________

6. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату

по основанию: ______________________________________________

                         (наименование категории)

7.Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

N п\п	Вид дохода	Месяц получения	Размер дохода

Настоящим подтверждаю, что я не имею иных доходов, в том числе от

трудовой  деятельности, предпринимательской деятельности, доходов

по  акциям  и  (или)  от  участия  в   управлении  собственностью

организации, социальных  выплат,  пособий, установленных органами

местного самоуправления, организациями.

К заявлению прилагаю следующие документы

1.______________________________________

2.______________________________________

2.______________________________________

4.______________________________________

5.______________________________________

Достоверность   сведений,  указанных   в заявлении и прилагаемых

документах, подтверждаю.

____________  ________________

    Дата           Подпись

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

через почтовое отделение_____________________________

на счет N ___________________________________________

открытый в ______________________________________________________

             (наименование и N филиала кредитного учреждения)

8. В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих   прекращение

ежемесячной   денежной  выплаты,  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

ГКУ-УСЗН в течение 10 дней с даты их наступления.

9. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

10. Уведомлен(а) о необходимости ежегодного обновления сведений о

доходах, документов об отсутствии трудовой деятельности.

_____________  ___________________

      Дата      Подпись заявителя

Данные, указанные в п. 3  заявления,   соответствуют   документу,

удостоверяющему личность

Регистрационный

номер заявления                ____________________________

                                   (подпись специалиста)

Принял                        _____________________________

                                    (подпись специалиста)

(линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление гр.___________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

_______________  __________________________________

 (дата приема)            (подпись специалиста)