Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты гражданам
отдельных категорий ежемесячной
социальной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

_____________________________________________

         (город, район)

Начальнику ГКУ-УСЗН по от гражданина _____________________________

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

серия номер дата выдачи___________________________________________

документ,удостоверяющий личность__________________________________

кем выдан_________________________________________________________

Адрес регистрации_________________________________________________

__________________________________________________________________

  (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

СНИЛС_____________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

  подтверждающего право на получение мер социальной поддержки)

                           Заявление

        о назначении ежемесячной социальной выплаты

        на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу  назначить мне ежемесячную социальную выплату на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг по основанию:

___________________________________________________

        (указать категорию)

по адресу:________________________________________________________

Состав семьи: чел._______________

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь	5. Количество комнат
6. Этаж , общее кол-во этажей	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация

В  случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия

предоставления ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней с даты наступления

данных  обстоятельств  представить  в ГКУ - УСЗН документы о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также

утрату права на ее получение (изменение места жительства, условий

проживания, состава семьи, категории, дающей право на льготы,

и т.п.).

Уведомлен(а) о  необходимости ежегодного обновления сведений

о доходах, документов о трудовой деятельности.

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную социальную выплату

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

через почтовое отделение__________________________________________

на счет N______________________________________________,открытый в

__________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого  счета известить об

 этом управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________________________

2.______________________________________

2.______________________________________

4.______________________________________

Подтверждаю  свое  согласие на обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления___________________

Подпись _________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют  представленным

документам.

Регистрационный номер заявления __________________________________

Подпись специалиста ___________________

Дата приема заявления __________________

(линия отреза)

               Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления __________________________________

Подпись специалиста ______________________

Дата приема заявления _____________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем

заявлении 1 персональных данных.

Дата подачи заявления __________________

Подпись ___________________

Сведения, указанные в заявлении,  соответствуют представленным

документам.

Регистрационный номер заявления __________________________________

Подпись специалиста ____________________

Дата приема заявления __________________

(линия отреза)

                Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления___________________________________

Подпись специалиста ___________________

Дата приема заявления _________________